Distosi ile ilgili fetal komplikasyonlar

DİSTOSİ (ZOR DOĞUM)
Distosi (dystocia) özetle doğumun anormal ve zor olması anlamına gelir. Zor doğum veya anormal doğum, uzamış doğum, uzamış doğum eylemi, uzamış eylem, anormal eylem gibi isimler verilir. Doğumu zorlaştıran, doğumun gerçekleşme süresini uzatan, normal doğumun gerçekleşmesini engelleyen durumlara distosi denir. Bütün doğumların yaklaşık %10-20’sinde distosi ile karşılaşılır.

Distosi (zor doğum) nedenine göre üçe ayrılır:
1. Pelvik darlık (annenin doğum kanalında darlık) nedeniyle oluşan distosiler
2. Fetusu pozisyon, duruş ve gelişimsel anomalilerine bağlı distosiler: Fetusun makat veya transvers durması, başın asinklitik durması, başın defleksiyonu, oksiput posterior geliş, alın gelişi, yüz gelişi, bebeğin kilosunun çok fazla olması veya bebeğin başının karnının bazı anomalilerden dolayı aşırı büyük olması (hidrosefali, anensefali), ikiz doğumlarda kilitlenme
3. Uterin disfonksiyona bağlı distosiler: Uterusun kasılması doğumun ilerlemesi için itici güçtür, buradaki anormallikler doğumun ilerlemesinde yavaşlama veya duraklamaya neden olabilir. Hipotonik disfonksiyon, hipertonik disfonksiyon şeklinde görülebilir. Uterin disfonksiyon varlığında yani rahim kasımlamalarının yeterli ve uygun düzende gerçekleşememesi durumunda servikste yeterince açılma ve silinme meydana gelemez.

Omuz distosisi:
Doğumun son aşamasında yani bebeğin başının doğması sırasında omuzların annenin pelvik kemikleri arasında sıkışarak doğamaması olayıdır. Omuz takılması ismi de verilir. Bu konu hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Distosi (anormal doğum eylemi) için risk faktörleri:
– İleri anne yaşı
– Makrozomi
– Pelvik darlık
– Oksiput posterior pozisyon
– İlk doğum (nulliparite) : Omuz distosisi için multiparite risk faktörüdür.
– Kısa boy (150 cm’den kısa)
– Postterm gebelik (Günaşımı)
– Obezite, gebelikte aşırı kilo almak
– Daha önce zor doğum yapanlar (distosi öyküsü)
– Epidural analjezi uygulanması
– Aşırı sedasyon uygulanması

Distosi ile ilgili maternal komplikasyonlar:
– Uterus rüptürü
– Postpartum kanama
– Doğum kanalı, vajina ve serviks laserasyonları
– Rektovajinal ve vezikovajinal fistüller
– Doğum kanalında ve pelviste hematomlar
– Koryoamnionit
– Postpartum enfeksiyon
– Uterin atoni
– pelvik taban hasarı
– Peroneal sinir hasarı (doğum masasında uzun süre kalmaya bağlı bacaktaki sinire bası nedeniyle)

Distosi ile ilgili fetal komplikasyonlar:
– İntrakranial kanama, intraventriküler kanama, subdural kanama
– Sefal hematom
– Kaput suksadeneum
– Klavikula, humerus ve femur gibi kemik kırıkları
– Kafatası kırıkları
– Brakial pleksus sinir yaralanmaları
– Fasial sinir yaralanması
– Fetal ölüm

Uzamış doğum eylemi süresi (Doğumun duraklaması):
Annenin sancılarının başlamasından bebeğin tamamen doğmasına kadar geçen doğum süreci çeşitli evrelere ayrılır, bu evreler hakkında detaylı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Burada belirtiler sürelerin normal sınırların üzerine çıkması durumunda doğum eyleminin uzaması veya duraklaması tabiri kullanılır ve distosi olduğuna dair belirtidir.
Uzamış doğum eylemi kriterleri:
– Latent fazın ilk doğumlarda 20 saat, sonraki doğumlarda 14 saatten uzun sürmesi uzamış latent faz olarak adlandırılır.
– Doğum eyleminin aktif fazında ilk doğumlarda saatte en az 1.2 cm, sonraki doğumlarda saatte en az 1.5 cm servikal açılma olmalıdır. Bu değerlerin altında olması doğumun yavaş ilerlediğini veya durakladığını gösterir. Sefalopelvik uyumsuzluk (CPD, BPU) yani annenin pelvik kemikleri ve bebeğin başı arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanabilir.
– İlk doğumlarda bebeğin baş seviyesi saatte en az 1 cm, sonraki doğumlarda saatte en az 2 cm iniş göstermelidir.
– Tam açıklık olduktan sonra fetusun doğumuna kadar geçen süre (doğumun 2. evresi) nulliparlarda ortalama 50 dk, multiparlarda ortalama 20 dk sürer. Bu evrenin nulliparlarda 2 saatten fazla sürmesi, multiparlarda 1 saatten fazla sürmesi anormaldir. Spinal anestezi uygulanmışsa bu süre nulliparlarda 3 saat, multiparlarda 2 saat olarak sınır alınır.

Bütün sezaryenlerin yaklaşık %30 kadarı distosi nedeniyle gerçekleşmektedir. En sık sezaryen endikasyonu distosidir.

Doğum destekçisi veya doğum koçu

DOULA (DOĞUM YARDIMICISI, DOĞUM DESTEKÇİSİ, DOĞUM KOÇU)

Doula anne adayına doğum sırasında duygusal ve fiziksel destek olan yani doğuma yardımcı olan bu alanda eğitim görmüş kişilere verilen isimdir. Doğum destekçisi veya doğum koçu gibi isimler de verilir. Doula anne adayına sadece doğum sırasında değil doğumdan önce ve sonra da bilgi, destek sağlar. Doğumdan önce bilgilenen anne doğuma güçlü ve moralli girer. Doğum sonrasında da doula annenin kendi bakımı ve bebek bakımı hakkında bilgiler verir. Doula doğum yaptırmaz, doğum sırasında herhangi bir müdahalede bulunmaz. Doğum sırasında anneye moral, duygusal destek verir, annenin ağrısını azaltma konusunda yöntemlere yardımcı olur, öğretir ve masaj gibi yöntemlerle annenin rahatlamasını sağlar.

Doulalar yurt dışında doğumlarda oldukça yaygın bulunmalarına rağmen ülkemizde sayıca az bulunmaktadırlar ancak yavaş yavaş yaygınlaşmaktadır. Doğumda annenin bu tür desteklerle güçlü, kendine güvenen ve sakin olması hem iyi hatırlayacağı bir doğum deneyimine sahip olmasını hem de hastaneden daha mutlu ayrılmasını sağlayacaktır. Doulalar sadece normal doğumda değil sezaryen planlanan gebeliklerde de anne ve baba adaylarına yardımcı ve destek olurlar.

Baş-pelvis uygunsuzluğunda sezaryen ameliyatı uygulanması

BAŞ PELVİS UYGUNSUZLUĞU (BPU, CPD)
Baş pelvis uygunsuzluğu (uyuşmazlığı, uyumsuzluğu) (BPU, CPD) nedir?
Anne karnındaki fetusun başı ile annenin doğum kanalını oluşturan pelvik yapılar arasındaki boyutsal ve şekilsel uygunsuzluğa baş pelvik uygunsuzluğu nedir. Pelvik yapı ile kastedilen başlıca kemik yapısıdır yani annenin kalça eklemlerini ve doğum kanalını çevreleyen kemiklerdir. Ancak doğum kanalı sadece kemik yapılar ile çevrili değildir, buradaki yumuşak doku ve kas yapısı da doğum kanalının şeklini yapısını etkileyebilir, bu nedenle baş pelvis uygunsuzluğu tanımına bunlar da dahildir.
(CPD = Cephalopelvic Disproportion)
Uygunsuzluk (uyuşmazlık) ile kastedilen ise boyutsal veya pozisyonel uygunsuzluktur. Yani ya bebeğin başı annenin doğum kanalına göre büyüktür veya baş doğum kanalına olması gerekenden farklı bir pozisyonda girmektedir veya annnenin pelvik yapısı şekilsel yapı olarak anormaldir. Her iki durum da başım doğum kanalında ilerlemesini ve doğumu zorlaştırır veya tamamen engeller. Rikets hastalığı ve travma sonucu kırıklar gibi kemik hastalıkları da kalça kemiklerinin şeklini bozarak CPD’ye neden olabilir.

Sıklığı değişik oranlarda bildirilmekle beraber ortalama tüm doğumların %1-10’ında rastlanan bir durumdur. Bir doğumunda baş pelvis uygunsuzluğu (BPU, CPD) tanısı konulan bir anne daha sonraki doğumlarında normal doğum yapabilir. Her doğumda bebeğin başı ve pelvik yapı uyumu farklı olabilir.

Tanı:
Baş pelvis uygunsuzluğu tanısı koymak için eski yıllarda ve günümüzde kullanılan yöntemler:
– Muayene: El ile muayenede fetal başın ve annenin pelvik yapısının değerlendirilmesi tanıda en önemli kriterdir. Bu muayenede başın büyüklüğü, duruşu, asinklitizm, anneni pelvik kemik yapıları ve pelvis girimi ile çıkımındaki açıklık değerlendirilir.
– Ultrasonografik pelvimetri: Pelvis çap ölçümleri ile fetal başın çap ölçümlerini karşılaştırır.
– X ray pelvimetri: Röntgen ışınları fetus açısından zararlı olabileceği için çok eski yıllarda bu yöntem terkedilmiştir. Günümüzde hiç kullanılmamaktadır.
– MR görüntüleme gebelikte sakıncalı olmamasına rağmen pratikte uygulanması (özellikle doğum başladığında) çok zor olduğu için kullanılamamaktadır.
– CT (bilgisayarlı tomografi): İyonize radyasyon içeren bir yöntem olduğu için kullanılmamaktadır.

Kemik pelvisi oluşturan yapılar:
– Pubik kemikler
– Sakrum
– Koksiks
– İlium ve ischium kemikleri doğum kanalınınm dış tarafında bulunurlar

Baş-pelvis uygunsuzluğunda sezaryen ameliyatı uygulanması:
Baş pelvis uygunsuzluğu normal vajinal yolla doğuma engel olan bir durum olduğundan sezaryen ile doğum uygulanması gerekir. Sezaryen ameliyatının uygulanamadığı çok eski yıllarda baş pelvis uygunsuzluğu nedeniyle aşırı uzayan doğumlar nedeniyle anne ve bebek ölümleri çok fazla sayıda gerçekleşmiştir. Kesin olarak ilerlemeyen bir doğum eylemine sezaryen ile (veya kraniyotomi veya simfizyotomi ile) müdahale ederek doğum sonlandırılmazsa anne bebek ölümü dahil çok ciddi komplikasyonlar meydana gelebilir.

Erken yaşta hamile kalmak yani bir kızın adet görmeye başlamasından sonraki özellikle 3-5 yıl içerisinde hamile kalması CPD riskini arttırır. Çünkü bu yıllarda pelvik kemikler hala gelişmeye devam etmektedirler ve tamamen olgunlaşmış yapıda değildir. Özellikle gelişmekte olan fakir ülkelerde iyi beslenememe nedeniyle genç kızların kemik pelvik yapıları da kısa ve uygunsuz şekilde olmaktadır. Bu ülkelerde erken yaşta hamile kalma nedeniyle CPD ve buna bağlı birçok komplikasyon (fistül gibi) sık oluşmaktadır.

Baş pelvis uygunsuzluğu ve buna bağlı “ilerlemeyen doğum eylemi” tüm dünyada anne ölümlerinin %8’inden sorumludur. (Kaynak: World Health Organisation. The World Health Report 2005)

Baş pelvis uyuşmazlığına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar:
– Fetal anoksi ve ölüm
– Anne ölümü (Daha çok kanama ve enfeksiyona bağlı)
– Uterin atoni ve aşırı postpartum kanama
– Puerperal enfeksiyonlar
– Vezikovajinal fistül
– Rektovajinal fistül
– Kronik pelvik ağrı
– Uterin rüptür (özellikle multigravidalarda)